Какие реформы нужны медицине КР? Мнения врачей
Эпидемия коронавируса легла тяжким крестом на наше здравоохранение, в том числе на первичное звено, семейную медицину, обнажив ее проблемы. Семейные врачи работают в очень тяжелых условиях, с двойной нагрузкой, без достаточных средств, оборудования, необходимых, чтобы выполнять свою работу.
К сожалению, об уважении к врачам этого звена, о достойной зарплате говорить не приходится. Поэтому такой огромный дефицит кадров, хотя первичное звено - основа основ любой системы здравоохранения. Нельзя сказать, что проблемы в семейной медицине не пытались решить, но решались они как–то половинчато, не компетентными людьми, без политического внимания.
Поэтому "круглый стол", организованный "Вечеркой" и проектом "Реформы в медицинском образовании КР", так сегодня актуален. Речь шла о том, как привлечь в семейную медицину талантливых молодых людей, повысить престиж этой специальности среди них, поднять авторитет у населения и о других проблемах докторов этого звена. Своим мнением поделились Андрей Сопуев, проректор по научной и лечебной работе КГМА, профессор, Оскон Салибаев, декан факультета последипломного образования КГМА, профессор, Жаркын Омурова, декан факультета семейной медицины Кыргызского государственного медицинского института переподготовки и повышения квалификации, Мейкин Усубалиев, заведующий кафедрой семейной медицины додипломного образования КГМА, Чоро Сатаев, заместитель директора ОЦСМ Ленинского района, Эльмира Астанова, ассистент кафедры последипломного образования КГМА, семейный врач ЦСМ №18 и Айгерим Аралбаева, ассистент кафедры последипломного образования КГМА, врач–кардиолог ОЦСМ № 8.
В стране катастрофически не хватает семейных врачей. На одного врача приходится по три - три с половиной тысячи человек при норме полторы–две тысячи. Почему такой дефицит кадров?
Эльмира Астанова: - Надо пересмотреть требования, которые сейчас предъявляются к первичке. Они просто непосильные. Очень большая нагрузка легла на семейных врачей сегодня. Мы ведем и онкобольных, и больных туберкулезом, сахарным диабетом, а сейчас задействованы на выявление COVID–19. К примеру, мы выписываем рецепты онкобольным, хотя в центрах семейной медицины есть онкологи, работающие на полставки, и они вполне могли бы выписывать рецепты. Но это делает семейный врач. Может быть, это зависит, как говорят, от руководства ЦСМ, от того, как оно организует работу семейных врачей и узких специалистов на первичке.
Ординаторы второго года обучения, которые уже ведут самостоятельный прием больных, ощущают на себе эту нагрузку, требующую и физических, и психологических усилий. Они говорят, что если бы их работа оплачивалась соответственно нагрузке, то, возможно, для многих это стало бы стимулом в семейной медицине.
На пять тысяч сомов, согласитесь, сегодня не проживешь. А именно такова базовая ставка семейного доктора. Зарплата же начисляется по результатам работы врача по 12 индикаторам качества в таких сферах, как охрана матери и ребенка, профилактика и лечение гипертонический болезни, сахарного диабета и других. То есть если врач больше выявит среди приписанного населения больных с артериальной гипертонией или сахарным диабетом, беременных на ранних сроках, тем больше и получит. За счет этого повысилась их заработная плата, но и нагрузка ведь существенно возросла. В среднем зарплата семейного врача колеблется от 15 до 19 тысяч сомов. Конечно, индикаторы - это своего рода стимул, но, считаю, надо повышать и базовый оклад.
Андрей Сопуев: - Абсолютно согласен с моим коллегой. Конечно, на первом месте стоит экономический фактор. Но если вспомнить нашу историю, то и в советское время эту же работу, которую выполняет семейный врач, выполнял участковый врач. И поэтому в Советском Союзе тоже не хватало участковых врачей. В сельской местности как не хватало, так и не хватает не только участковых врачей, но и других специалистов. Вообще в регионах у нас не хватает специалистов во всех сферах. Почему? Потому что в регионах условия жизни, мягко говоря, не очень хорошие и в корне отличаются от города. Экономический вопрос касается не только семейных врачей, он актуален для специалистов разных сфер деятельности. Села, образно говоря, вымерли, там живут только старики. Не хватает даже агрономов, ветеринаров - испокон веков сельских специалистов. Поэтому надо проводить системные преобразования, к которым в настоящий момент, к сожалению, страна не очень готова. И мы выражаем благодарность всем нашим ординаторам, которые выбрали эту трудную и недооцененную специальность
Действительно, не очень понятно будет, если семейный врач станет получать зарплату, допустим, в пять раз больше чем кардио– или сосудистый хирург. Это будет система неравных возможностей. Поэтому–то так необходимы системные преобразования. И единственный путь привлечь специалистов в семейную медицину - создать для них социальный лифт, чтобы у них был хороший карьерный рост. По возможности надо назначать их на заведование отделениями, а после и на должности руководителей организаций. Сейчас же этого, по сути, нет. Понятно, что за счет увеличения заработной платы наше государство этот вопрос пока решить не может.
Жаркын Омурова: - В принципе прав Андрей Асанкулович. Но с одним не согласна. У участковых врачей при Союзе было намного меньше функциональных обязанностей, чем у семейных врачей сейчас. Не в обиду будет сказано врачам других специальностей, но сейчас на передовой по борьбе с коронавирусом находится первичка. Не случайно семейный врач за рубежом - это одна из самых высокооплачиваемых специальностей. Семейная медицина должна быть все–таки ориентирована на профилактическую деятельность. Но у нас все - и диагностика, и лечение большинства заболеваний легли на плечи семейного врача. Мы постоянно проводим обучение наших семейных врачей, и когда начинаем преподносить им новую тему по какой–то специальности, они буквально, мягко говоря, подавлены из– за того, что все больше и больше ответственности.
Чоро Сатаев: - Полностью согласен с мнением моих коллег. Сейчас запредельные нагрузки лежат на плечах первичного звена. До этого я работал в стационаре, и мне казалось, что первичка ничем не занимается. Но когда я стал здесь работать, то ощутил, какая колоссальная работа в ней проводится. Я не буду рассказывать о всех функциональных обязанностях врачей. Скажу только о работе, которую они проводят для предотвращения распространения COVID–19. Работаем с восьми часов и домой приходим ночевать ближе к полуночи. Специалисты первички привлекаются к работе в обсервации, на постах, в мобильных бригадах, они участвуют в подворовых обходах.
Помимо этой работы, сотрудники центров семейной медицины по нескольку раз в день отправляют статданные по всем наблюдаемым горожанам. И при этом никто, разумеется, не отменял основную их работу. В ЦСМ по–прежнему много народу, хотя мы постоянно обращаемся к населению с просьбой, что в ЦСМ без особой острой необходимости пока не следует приходить.
Что касается оплаты, врач, конечно, стал получать больше, но и больше работы выполнять тоже. Помимо этого, надо каждый раз проходить еще и курсы по повышению квалификации.
Чем все–таки можно привлечь молодых специалистов в первичку, где, судя по вашим словам, непросто работать?
Чоро Сатаев: - Карьерный рост - стимул, конечно. Но невозможно всех сделать заведующими или главными врачами. Надо повышать в стране престиж врача и, в частности, семейного. С прошлого года, судя по нашему анализу, авторитет семейного врача вырос. Выяснили также, что молодым специалистам надо создавать условия для работы, например, после первого года обучения по специальности "семейный врач" мы начали принимать их на ставку семейного врача. А ординаторы по узким специальностям не имеют такой возможности.
Повышение зарплаты семейного врача в прошлом году тоже сыграло свою положительную роль. Молодежь потянулась к нам.
Жаркын Омурова: - Помимо этих стимулов, есть еще и другие. Например, перспективы профессионального роста, возможность заниматься научной деятельностью. Молодые семейные врачи, если захотят заниматься наукой и в последующем защититься, получить ученую степень, могут сделать это по другой смежной специальности - по терапии, общественному здравоохранению, но не по семейной медицине. К нам часто приходят молодые специалисты и спрашивают, есть ли в семейной медицине какие–то научные перспективы, говорят, что хотят заниматься наукой, защититься. За рубежом семейная медицина уже давно признана научной специальностью. Это один из действенных инструментов повышения привлекательности семейной медицины для молодых.
Оскон Салибаев: - Как представитель системы медицинского образования хотел бы сказать, что сегодня в КГМА обучается 125 ординаторов по семейной медицине. В последние года два наши выпускники целенаправленно идут на кафедру семейной медицины. Мы поддерживаем, если ординаторы хотят практическую часть подготовки пройти в регионах.
По инициативе ректора неоднократно проводили встречи с выпускниками всех факультетов. И часто нам задают вопрос, а какие условия им создадут в тех регионах, куда они поедут. Во многих пока нет элементарных социально–бытовых условий. Молодежь говорит, что согласна работать, но просит создать нормальные социально–бытовые условия.
Безусловно, в этом прежде всего должны быть заинтересованы руководители региональных медучреждений. Есть руководители медицинских организаций, которые относятся к ординаторам как к своим детям, готовы даже поселить их у себя дома. Руководитель, например, Ноокатской территориальной больницы обустроил для ординаторов семейной медицины общежитие. В Баткенской области лелеют, без преувеличения, наших ординаторов. Молодых специалистов надо мотивировать, создав для них нормальные бытовые условия.
Но многие руководители игнорируют наших ординаторов: мол, пришел и пришел, хочешь работать - работай.
Андрей Сопуев: - Обеими руками поддерживаю мнение коллег. ВАК пока воздерживается открыть шифр по семейной медицине. Когда ты все время практикуешь в одной области, а вынужден заниматься наукой и защищаться в другой, то это как–то нелогично, на это уходит очень много времени для сбора материала. Специальность "семейная медицина" очень нужна, и ее признание как научной специальности - это очень важный фактор, чтобы наши "семейники" наконец–то могли стать кандидатами, докторами, профессорами и академиками в этой области. Как мне кажется, это тоже поднимет авторитет семейного врача и семейной медицины.
Оскон Салибаев: - В Казахстане уже существуют частные центры семейной медицины. Они создаются прямо в микрорайонах. Врачи обслуживают население трех–четырех домов, составляют договор с управлением здравоохранения. Согласно ему, сумма, причитающаяся на больного в государственной поликлинике, переводится в этот частный центр семейной медицины. Это хороший финансовый стимул, причем государство ничего не теряет. Это и есть то самое государственно–частное партнерство. Почему бы нам не перенять опыт соседей? Это хороший стимул для развития семейной медицины.
Что мешает нам так сделать?
Оскон Салибаев: - Мне думается, отсутствие юридической базы.
Андрей Сопуев: - Надо использовать разные пути. Минздраву надо заняться этим.
Мейкин Усубалиев: - Я бы хотел сказать по поводу агитации студентов в ординатуру по семейной медицине. Во–первых, эта ординатура бесплатная, что также привлекает. Во–вторых, мы сейчас рассматриваем вопрос о том, чтобы все программы были ориентированы на подготовку врача общей практики, несмотря на то, что мы выпускаем именно врачей–лечебников. Студенты на лечебном факультете обучаются шесть лет. В первый год они изучают фундаментальные науки. Есть модуль: человек, общество, здоровье. Он предусматривает, по сути, азы семейной медицины. Объясняются функции семейного врача, преимущества, особенности работы и так далее.
Два года назад была защищена диссертационная работа, в которой сравнивалась работа семейного врача с работой врачей других специальностей. И оказалось, что синдром эмоционального выгорания у врачей первички наступает намного раньше. Не потому, что он не любит свою профессию, а просто тяжело работать в таких условиях. Надо уменьшить количество проверок. Это лишняя нагрузка на врачей, а она у них и без того запредельная. На одного семейного врача приходится 3600 человек при норме полторы–две тысячи. А в некоторых сельских регионах доходит до 18 тысяч на одного врача.
На шестом курсе студенты полностью, так сказать, окунаются в работу ЦСМ, амбулаторий, инфекционных больниц, ведут прием пациентов.
И нужно, конечно, открывать шифр по семейной медицине. К нам приходят студенты также с вопросом, могут ли они заниматься наукой, защититься по семейной медицине. И мы вынуждены им говорить, что они могут защититься по другому шифру: терапии, педиатрии и т.д. Но это не всех устраивает. Мы таким образом теряем будущих толковых врачей семейной медицины. Нас поддержали только два диссертационных совета, когда мы предложили открыть шифр по семейной медицине.
И, конечно, надо поднимать заработную плату семейным врачам. В Канаде, например, они получают до 16 тысяч долларов. Там тоже были проблемы с семейными врачами, далеко не все хотели ехать в северные регионы. Но когда значительно повысили ставки, предоставили социальный пакет, проблема перестала быть острой. Это поддержка со стороны государства, политический момент.
Айгерим Аралбаева: - Молодежь хорошо ориентируется в просторах Интернета, они видят развитие и оснащение центров семейной медицины в других странах и у нас. Центры семейной медицины надо оснащать оборудованием. Кабинеты тесные, плохо оборудованы, врачи работают в две смены. Все это в той или иной мере влияет на выбор студентами специальности. Если кабинеты будут соответствовать стандартам помещений по семейной медицине, то, думаю, количество семейных врачей на какой–то процент увеличится.
Мейкин Усубалиев: - Я считаю, что нагрузку врачей можно снизить, если они будут работать посменно. Так практикуют в некоторых странах. А у нас врач работает с утра до вечера, а потом еще идет на вызов. Возможно, надо между работой делать какие–то переменки 5–10–минутные, чтобы немного расслабиться, отдохнуть, выпить чашку кофе. Надо беречь врачей, чтобы не было синдрома эмоционального выгорания. Каждый год стресс накапливается, появляются хронические заболевания чаще у семейных врачей, чем у врачей других специальностей.
Чоро Сатаев: - Семейный врач сейчас работает по графику в две смены в течение четырех часов. Потом обслуживает вызовы, работает с населением на своем участке еще четыре часа. Что касается частной семейной медицины, важна и другая сторона, если ему будут перечислять средства, положенные на каждого приписанного к ЦСМ больного, то частный семейный врач будет заинтересован в профилактике заболеваний, в качественном лечении больного. Если же он довел больного до худшего состояния, которое у него было, то должен возместить затраты на его последующее лечение. Путей же проконтролировать качество лечения частного врача много.
Например, когда ввели индикаторы в семейной медицине, от которых напрямую зависит зарплата, врачи стали больше работать с населением на своих участках, выявлять среди населения больных с гипертонической болезнью, сахарным диабетом и так далее. То есть стали ближе к семьям. Престиж семейного врача будет расти, если предоставить больше возможностей для этой профессии, чтобы человек мог самореализоваться в ней.
Эльмира Астанова: - Я работаю в составе мобильной бригады второй месяц, и приходится сталкиваться с не очень приятными случаями со стороны населения. Они нередки и во время приема больных, когда на врачей поднимают руку, оскорбляют, угрожают. Поэтому государству надо поддержать врачей. Большинству хулиганов это сходит с рук. А надо, чтобы люди знали, что за такое поведение по отношению к врачу человек понесет наказание. Надо защищать права врачей. Ведь такие, чаще всего необоснованные поступки повышают уровень стресса, а его и без того в нашей профессии с избытком.
в тему
По словам сотрудников проекта "Реформы в медицинском образовании КР", проект помогает Минздраву проводить реформы в семейной медицине. И есть хорошие результаты. Последние два года стало больше выпускников, которые идут в ординатуру по семейной медицине. Если раньше, лет пять назад, было пять–шесть ординаторов по семейной медицине, то в этом - 282 человека. Но они опять же после окончания ординатуры приходят в эту старую систему. Причем хорошо обученные, владеющие современными знаниями. Но им негде, точнее не на чем применять их, так как не хватает в первичке необходимого для этого оборудования. И они теряют полученные навыки.
Да и уже работающие врачи не всегда с пониманием относятся к молодым. Если, допустим, выпускник говорит, что может провести самостоятельно отоскопию, а ему в ответ: дескать, тебе это зачем. То есть бьют по рукам. Поэтому мы боимся, что подготовленные в том числе с нашей помощью семейные врачи, придя в центры, разочаруются в выбранной профессии.
Очень важно сейчас правильное понимание роли семейного врача в обществе. Если мы идем к узкому специалисту, то он исключает только свою патологию после массы сданных анализов и обследований. У другого специалиста повторяется то же самое. Семейный врач смотрит на пациента в целом и в контексте семьи и общества и выявляет проблему пациента, будь–то заболевание или ситуация. Компетентный семейный врач при наличии необходимого оснащения, приборов может осуществлять диагностику и лечение до 85 процентов заболеваний и состояний, часто встречающихся в амбулаторных условиях. В остальных же случаях если что– то вызывает у него сомнение, то он может и даже должен отправить больного к узкому специалисту.
Думается, что это вопрос времени. Будут и у нас оборудованные ЦСМ, и частные центры семейной медицины, и профессора семейной медицины.
Источник: газета "Вечерний Бишкек"
